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任之堂医案系列:全身起红色疹点伴骚痒(整理者:董雪峰)  

2014-05-10 15:50:06|  分类: 个人原创 |  标签: |举报 |字号 订阅

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陈XX,女,32岁,189XXXX2993

主诉:全身起红色疹点伴骚痒半月

病史:患者平素基本不出汗。7月初连着吹了几天空调后,双侧腿腘窝处开始出现红色疹点,伴骚痒,无渗液,抓则融合起团快,后发展至手部及腰部背部均出现红疹,遂于7月20日来就诊。

现症:全身皮肤散在红色疹点,突出皮肤,伴痒,抓则痒甚,皮肤划痕症阳性,胃不好,一吃凉的食品就胃胀胃痛,胃纳差,平素大便烂且粘,一周一行,大便无力,拉不干净,睡眠差,易醒,常做恶梦,梦到死人,伴心慌心悸,小便黄。

舌像:舌红苔腻

脉像:双寸脉沉细,双关尺沉滑而燥

处方:丹参30    菖蒲15    泽泻20    滑石15

扣子七10  石膏20    荆芥10    防风10

枳壳12    桔梗12    木香15    蛇床子10

黄芪30    生姜20    大枣5枚   浮萍10      3剂

分析:此案病机当为    风寒闭表令水气内停皮下与风邪相合

下焦水湿郁闭阳气

兼素有肠积,心阳不足,脾胃虚弱

患者平素基本不出汗,说明素有表气不足,肺表不畅。发病前连吹几天空调,风寒闭表,导致肺更失宣发,水气不能从肺表化汗而出,则必内走,若停于胃则恶呕,停于心下则心悸,下驱膀胱则尿频,该患者水气停于皮下与风邪相合故为疹痒。寸脉沉细,结合大便一周一行,无力,拉不干净说明患者素有严重的肠道积聚;常做恶梦,梦到死人,伴心慌心悸提示心阳不足,阳光不能克制阴霾之气,下焦阴水之气干心;胃纳差,平素大便烂且粘,吃凉则胃胀胃痛,说明患者平素脾胃虚弱;双侧关尺脉沉滑,结合小便黄,提示中下两焦水湿困结,郁闭阳气;脉燥正是阳气郁而化热不能透发的表现。

治疗整体思路仍以外疏肺表内泻水湿为主,方中泽泻入肾经,行水利湿,最能去下焦水气浊气而助心阳;滑石性凉而滑,善泻水中之热,又善通利小便而泄水湿,长于清上焦浮热令从小便而去,为治湿热兼浮热良药;浮萍发汗解表,配合泽泻、滑石,令水道通畅,水湿上下分走;蛇床子最长于治下焦湿毒生痒疮;防风合荆芥祛风止痒,与黄芪共起提升阳气,运阳以化湿;石膏清热;桔梗、枳壳、木香运转中焦,兼能开通上焦; “诸痛痒疮,皆属于心”,故以丹参、菖蒲、扣子七开心窍,通心脉;生姜、大枣益脾胃,助脾阳以运湿泻汗。

 

二诊  患者3天后复诊,皮肤红疹基本消退,痒减轻,不再做恶梦。余症基本如前。脉象双寸沉细,左关沉滑。

处方:火麻仁20   猪甲10   艾叶5    苦参5

鸡屎藤30   红藤20   白术100  生何首乌20

威灵仙15   菖蒲15   胡麻仁15  丹参40

红参25     银杏叶30 薄荷6(后下)      3剂

分析:患者疹痒减轻,不再做恶梦,双关尺不见沉滑燥,提示水湿之气基本清除。左关沉滑说明肝经有郁火。既然患者皮下水湿基本清除,下面治疗的重点就在于“心阳不足,肠道积聚和脾胃虚弱”了。故方中以火麻仁、猪甲、艾叶、苦参、鸡屎藤、红藤这组药物通肠。肠道通畅无积聚,肺表才能宣畅,皮下水湿才能尽除,同时肠道通畅,心气才能布达,心之阳气舒布,才能将水湿等垃圾彻底地代谢排出,由此可见通肠一法在治疗皮肤疾病中的重要性;以丹参、红参、银杏叶扶心阳,通心脉;以大剂量白术健脾化湿,润肠通便。老师对脾胃虚弱,大便数日乃至一周未行者,常重用白术60到120克,效果较好;以薄荷疏肝透表;《奇效良方》中有方云“威灵甘草石菖蒲,苦参胡麻何首乌,药末二钱酒一腕,浑身骚痒一时无”,加入这组药方治疗身痒。

 

三诊  5天后,患者复诊,疹痒消退,唯有手肘窝和腿腘窝处遗留色素沉着,皮肤抓也不会痒和起风团了,心慌心悸稍好转,大便3日一行,较前有力,眠仍差,易醒。

处方:火麻仁20   猪甲10   艾叶5    苦参5

鸡屎藤30   红藤20   白术100  生何首乌20

威灵仙15   菖蒲15   胡麻仁15  丹参40

红参25     银杏叶30 桂枝8     薄荷6(后下)      3剂

分析:患者手肘窝和腿腘窝处遗留色素沉着正说明心脏无力,排运垃圾能力不足。在二诊方基础上加桂枝以助心阳。

约半月后随访,患者无疹痒发作,亦无心悸心慌。大便有时一日一行,有时2日一行,较有力,饮食不注意仍胃胀胃痛,睡眠差,易醒。嘱其复诊治疗脾胃及睡眠。

 

评注:本病案与王XX案一样,均以水湿溢于皮下兼有风邪为主要病机。但为何本案皮下有水湿而右寸脉不见浮濡?且治疗上不用五皮饮?因为本案患者水湿主要位于中下两焦,且水湿郁闭阳气,以致阳气不升,则必导致双寸脉沉细(我们在临床上其实经常可以看到这样双关尺弦大有力而双寸脉沉细的患者,就是这个道理。这种患者必须化其水湿,导其郁热,双寸脉才能畅达)。虽然本案以皮下水湿为主要病机,但皮下水湿为肺表闭郁所致,相对中下焦水湿轻的多,在这种情况下,后者的脉象自然就会把前者的脉象掩盖掉了,故而患者虽然皮下有水湿之症(风团伴痒),但右寸脉不见浮濡而见沉细。脉象的掩盖现象在临床上是非常常见的,有时最突出的脉象反应的并不是疾病的主要矛盾,因此我们诊治疾病时,必须病、症、脉、证相合,才是正确的方向。既然本案患者水湿下重于上,因此不用五皮饮而用泽泻、滑石直接泻之。

 

讨论:遇到风疹患者应该怎么去思考?以何思路治疗?

风疹民间又称其为风湿疙瘩,总不离开风邪与皮下水湿。与肺脾肾、心及肠道关系最大。治疗上主要从肺、心及肠下手。

首先水湿蕴于皮下是主要病机。其可能为邪气直中肺表所致,也可能是肺表闭水停所致,也可能是脾虚生湿,上溢皮下所致,也可能是肾虚水气上泛所致。不管怎样,从肺这个点着手,上开鬼门、下通水道是必须的。

其次如用药分析中所述,通肠道很重要。如何判断有肠道是否积聚?:一般来说,小肠积聚的患者多有大便不顺畅,2天以上才大便一次,甚至1周以上才来一次大便。但也有的患者大便顺畅,规律,甚至或溏便或泻泄,这是因为胃肠积聚影响了脾胃的传导运化功能导致的,这时治疗上要采用“通因通用”的方法。因此判断是否有小肠积聚,还要结合脉诊,凡是左寸脉下陷,浮取不得脉,左寸脉整体形态象小“v”型凹陷的,则提示小肠腑气不畅,若同时伴有右尺脉滞而不畅者,则提示伴有形的积聚。同样,右寸浮取可以判断大肠的情况。而若见气口脉或紧或滞,则提示伤食不化。通肠道我们常用“通肠六药”,效果较好。若伴脾虚则加大剂白术,伴血虚则加当归、肉苁蓉、何首乌等,伴阳虚则加大芸,老年肺虚便秘加桔梗、枳壳、杏仁等。

“诸痛痒疮,皆属于心”,因此治疗也离不开“心”这一环节。心阳不足则无以温化水湿,心主血脉,血脉不畅则阳气不达,不利于化湿,亦不利病理产物的代谢。应用上常亦石菖蒲开心窍,且能胜水湿,以丹参通心脉,以银杏叶或红景天益心气,以桂枝、红参温心阳。

 最后,在以上基础上,还要具体结合患者辨证情况,综合用药,才能取得良好疗效。

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